DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PARA EXPEDIENTES HOSPITALARIOS (Cumple con HIPPA)

Proporcionar a: Adoptions With Love, Inc., 246 Walnut Street, Suite 103, Newton , MA 02460, todos los registros e informes, incluidos, entre otros, radiografías, fotocopias, resúmenes o extractos de todos los registros, incluida cualquier información que pueda solicitar en relación con un examen, tratamiento, opinión o evaluación sobre cualquier enfermedad que pueda tener o haya tenido en el pasado, incluidos:

Autorizo al centro médico arriba mencionado a divulgar información relativa a la salud y el bienestar de MÍ Y de mi bebé que se espera que nazca en o alrededor de (introducido abajo). El propósito de esta autorización es ayudar a Adoptions With Love, Inc. en la colocación preadoptiva y adoptiva de mi hijo. Tras el nacimiento de mi bebé, por la presente autorizo al pediatra que examinó a mi bebé en el centro médico arriba mencionado a hablar con el pediatra de los padres adoptivos sobre la salud y el bienestar de mi bebé.

Esta autorización permite que la información obtenida por Adoptions With Love, Inc. del proveedor médico arriba mencionado, sea entregada a los futuros padres adoptivos que hayan sido seleccionados para mi hijo. Soy consciente de que todos los datos identificativos, como el nombre, el número de la seguridad social y el número del hospital, se eliminarán de las copias entregadas a los futuros padres adoptivos.

Entiendo que la información utilizada o divulgada en virtud de esta autorización podría ser objeto de nueva divulgación por parte del destinatario y, en tal caso, podría no estar sujeta a las leyes federales o estatales que protegen su confidencialidad. Sé que esta autorización es voluntaria. Entiendo que el tratamiento no estará condicionado a la cumplimentación de la autorización.

Entiendo que puedo negarme a firmar o puedo revocar (en cualquier momento) esta autorización por cualquier motivo y que dicha negativa o revocación no afectará al inicio, continuación o calidad de mi tratamiento en (introducido más abajo).

Esta autorización es válida durante 180 días a partir de la fecha de su ejecución y puede ser revocada por mí mediante una declaración escrita ante notario dirigida al proveedor de asistencia sanitaria que divulgue los registros, en cualquier momento anterior a la misma, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas basándose en esta autorización.

Una fotocopia o fax de esta autorización tendrá la misma fuerza y efecto que el original.

Se solicita respetuosamente tu plena asistencia y cooperación. Con mi firma, autorizo consciente y voluntariamente a (indicada más abajo) a divulgar información sobre mi salud y la de mi hijo en la forma descrita anteriormente.